Todo médico sabe que el expediente clínico es instrumento de gran relevancia para la protección de la salud, pues conjunta información y datos personales de un paciente en los que se hace constar, en distintos momentos del proceso de atención médica, las diversas intervenciones a las que ha sido sometido, así como su estado de salud, detalles de su caso y bienestar físico, mental y social.
Por tanto, es indispensable abrir expediente clínico a cada nuevo paciente que se presenta ante nosotros, para lo cual la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 dicta los elementos que tienen que constituirlo según la instancia en la que se genere.
Es así que con base en su apartado 5, te presentamos un checklist de los elementos generales que debe contener, a fin de facilitar tu labor profesional ahora que estás por abrir tu consultorio médico.
Todo expediente clínico deberá presentar los siguientes datos generales
De quien lo genera:
- Nombre.
- Domicilio.
- En su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
- Si existe, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Del paciente:
- Nombre.
- Sexo.
- Edad.
- Domicilio.
Asimismo, hay que considerar que:
- Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital. - Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración del expediente clínico.
- Se podrá contar con cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
Recuerda que la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico” durante un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.
