México.- Elaborar el historial médico de los pacientes puede ser un problema principalmente para aquellos médicos recién egresados.
Si te encuentras en esta situación, toma en cuenta los siguientes tips que te ayudarán a elaborar un historial clínico más detallado:
Si no conoces a la persona. Si es la primera vez que atiendes a una persona, no olvides presentarte de forma cordial para romper el hielo. Enseguida puedes preguntar sobre el motivo de su visita.
Enfócate en las principales molestias. Pregunta al paciente qué siente en esos momentos, si existe un dolor en particular y enseguida revisa otros problemas secundarios.
Analiza el problema principal. Es importante que lo hagas a detalle. Para hacerlo más fácil, no olvides aplicar la siguiente técnica:
- Inicio: Se refiere al inicio de la molestia o problema de salud.
- Provocación, paliación: Consiste en saber qué mejora o empeora el problema de salud.
- Calidad: Cómo se siente el paciente.
- Irradiación: Pregunta al paciente en dónde se localiza el dolor.
- Síntomas. Indaga sobre cualquier síntoma que pudiera causar las molestias.
Incluye el historial clínico previo
- Pregunta a tu paciente sobre hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas previas.
- Enfermedades o lesiones anteriores.
- Averigua si el paciente se encuentra tomando fármacos y si es alérgico a alguno.
Averigua sobre el historial familiar
Indaga sobre las enfermedades que se han presentado en la familia del paciente o si un familiar cercano ha padecido una enfermedad similar al paciente.
Investiga sobre el historial social
Pregunta al paciente si:
- Bebe
- Fuma
- Tiene actividad sexual con una o varias parejas y si utiliza protección.
- Con quién vive y en qué trabaja.
Revisa el organismo del paciente
Para una mejor exploración física y para descartar otros síntomas que no sean visibles, trata de revisar la mayor parte de los sistemas, como por ejemplo:
- Piel. Sequedad, salpullido, lunares anormales.
- Busca problemas en oídos, boca, garganta, nariz.
- Revisa si hay problemas al respirar.
- Descarta problemas del corazón.
- Revisa si hay problemas digestivos.
- Pregunta si hay problemas al orinar.
- Indaga sobre posibles problemas articulares.
- Pregunta si hay ansiedad, depresión u otros problemas emocionales.
No olvides que para realizar un historial clínico eficiente, debes establecer una relación de confianza con tu paciente.
